Det var i augusti 2016 som patienten sökte sig till hälsocentralen i Hammarstrand med buksmärtor. Hälsocentralen var överbelastad och patienten fick rådet att söka sig till akuten och kvinnan valde Sollefteå eftersom det ligger närmast. Det skriver sjukhuset i anmälan.

Men när patienten kom dit, så visade det sig att akuten i Sollefteå var sommarstängd och patienten hänvisades till Örnsköldsvik eller Sundsvall i stället.

Kvinnan valde då att åka hem. Nästa dag var hon sämre och försökte ta kontakt med hälsocentralen, men kom inte fram. Det blev sedan ilfart med ambulans till Östersunds sjukhus där det konstaterades att patienten led av gallgångsinflammation och blodförgiftning.

Kvinnan avled senare samma dag.

Nu har Ivo kommit med ett beslut sedan en nära anhörig anmält dödsfallet.

Ivo konstaterar att distriktssköterskan på hälsocentralen i Hammarstrand gjort sitt jobb precis som tänkt. Däremot kritiseras region Jämtland Härjedalen för att personalen på hälsocentralen i Hammarstrand haft alldeles för mycket att göra och att man inte kunnat nå hälsocentralen på telefon.

Mest kritik får Landstinget Västernorrland. Ivo anser att det inte funnits rutiner för telefontillgänglighet mellan vårdinrättningar, att den information som gått från sjuksköterskan i receptionen till läkare och informationen mellan sjuksköterska i receptionen och den som kom för att avlösa henne inte skötts på ett patientsäkert sätt. Utöver det så kritiseras att sjukhuset inte ringt patienten som avvikit från akutmottagningen.

Dessutom kritiserar Ivo sjuksköterskan vid Sollefteå sjukhus för att inte ha tagit om hand patienten på ett bra sätt.