Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Patient felplacerad vid platsbrist – avled

En patient skulle placeras på Hjärtintensivvårdsavdelningen (HIA) fick av platsbrist läggas på Akutvårdsavdelningen (AVA).
Där drabbades patienten av hjärtstopp och avled senare efter ytterligare ett hjärtstopp.

Annons

Länssjukhuset i Sundsvall har anmält händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.

Patienten kom in till sjukhusets akutmottagning efter ha känt sig dålig med svettningar. Patienten undersöktes av primärjouren på medicinkliniken och EKG visade på låg hjärtfrekvens och ST-sänkningar. Under tiden på akuten förändrades hjärtfrekvensen till hög hjärtfrekvens.

Sjukhuset hade telefonkontakt med kardiologjouren och beslutade om inläggning för arytmiövervakning. Bakjouren befann sig i hemmet och hade därför inte möjlighet att bedöma EKG-bilderna.

Platsbrist på HIA gjorde att patienten i stället placerades på AVA.

Senare fick patienten ett hjärtstopp, men återfick cirkulationen tack vare hjärt- lungräddning. Patienten flyttades därefter till IVA, där patienten fick ett nytt hjärtstopp och avled.

Sjukhusets egen utredning visar på brister i kommunikation mellan läkare. Man tar även upp att det finns en bristande muntlig och inte skriftlig rutin för bedömning av EKG.

Vidare är en av diagnoserna som inte ska placeras på AVA just maligna arytmier, men den första bedömningen som läkaren gjorde var just detta.

Kritik riktas även mot att relevanta provsvar inte blev framtagna före eller under rondarbetet, samt en bristfällig analys av EKG.

Sjukhuset skriver i sin bedömning att en sån här typ av händelse aldrig tidigare inträffat och att sannolikheten att det ska hända igen är liten.

"Allvaret i händelsen måste betecknas som katastrofal mot bakgrund av att vårdskadan orsakade patientens dödsfall", skriver sjukhuset.

Som förslag på åtgärder tar man upp att skapa bättre rutiner för hur EKG-analyser ska bedömas av bakjour. Dessutom ska man bland annat skapa och genomföra rutiner för hur man prioriterar platser vid HIA.

"Då det finns brister i analys av viktiga symtom samt EKG vid undersökningen föreslås att man identifierar och åtgärdar briseter i kompetens på jourer på akutmottagningar", skriver sjukhuset.

IVO anser att landstinget med sin utredning fullgjort sin anmälningsplikt och avslutar därför ärendet.

Mer läsning

Annons