Vi sparar data i cookies, genom att använda våra tjänster godkänner du det. ⇒ läs mer om cookies

Provsvar hamnade på fel bord och ledde till diagnosmiss – mamma och bebis fick nervsmärtor efter förlossning

Läkarna på Sundsvalls sjukhus missade att de blodprover en kvinna tagit inför ett kejsarsnitt tydde på vitaminbrist. Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kritiserar nu hanteringen. Bristen ledde till att mamman utvecklade svåra nervsmärtor i fötterna, men orsaken framkom först flera månader efter kejsarsnittet, då sonen också blev sjuk till följd av amningen.

Annons

IVO riktar nu kritik mot Region Västernorrland och kvinnokliniken vid Sundsvalls sjukhus. IVO menar att hanteringen av patienten och därigenom även senare hennes barn strider mot patientsäkerhetslagen.

Svaret på kvinnans blodprover visade brist på vitamin B12. Till följd av vitaminbristen fick kvinnan smärtor i fötterna, vilket hon sökte hjälp för hos vårdcentral. Eftersom smärtorna hann minska fick kvinnan utskriven salva för hudutslag samt ordinerades sköldkörtelhormonprov av läkaren vid vårdcentralen och bad patienten att återkomma om känseln i hälarna inte normaliserades. IVO har ingen kritik att rikta mot vårdcentralens läkare.

Däremot riktas kritik mot kvinnokliniken vid Sundsvalls sjukhus. Trots svar på vitman B12-brist sattes ingen medicinering in inför kejsarsnittet. Åtta månader efter att kvinnan hade fött en son sökte hon återigen hjälp för smärtor i fötterna. Senare insjuknade hennes bebis.

Foto: Carolina Wahlberg

Läkare vid barnkliniken fick tillåtelse att titta i mammans journal. Läkaren såg då att tidigare provtagning som gjorts i samband med det planerade kejsarsnittet visade på att anmälaren hade B12- brist. På grund av att B12-bristen missats drabbades hennes barn, som ammades, av B12-brist och hon själv fick till följd av vitaminbristen nervsmärtor i fötterna.

I ett yttrande anger en av de berörda läkarna att han signerade provsvaret trots att han inte var den som var med vid kejsarsnittet. Han kan inte heller se i journalen att han tog hand om patienten under hennes vårdtid på BB-avdelningen efter kejsarsnittet.

Anledningen till att kvinnan aldrig medicinerades innan hon förlöste sitt barn förklaras av att läkaren som fick kvinnans provsvar på sitt bord för signering inte var samma läkare som beslutade om och planerade kejsarsnittet.

I bedömningen av prover inför kejsarsnitt är rutinen vid Sundsvalls sjukhus dock att det är den som opererar som ansvarar för att kontrollera proverna inför operationen, och då är blodvärde intressant att titta på. På blodprovet syntes ett avvikande som kan visa på vitaminbrist av B12, men läkaren gjorde ingen åtgärd.

IVO menar att nervsmärtorna hos mamman och barnets insjuknande troligen hade kunnat undvikas om diagnosen hade gjorts i nära anslutning till provtagningen och rätt medicinering satts in i tid.

Inspektionen bedömer att patientens insjuknande i polyneuropati, nervsmärtor, på grund av B12-brist, samt att barnets B12-brist hade kunnat undvikas om det förhöjda provsvaret hade omhändertagits på ett korrekt sätt på kvinnokliniken vid Sundsvalls sjukhus. Fördelning av ansvar för bedömningen av provsvar vid kvinnokliniken Sundsvalls sjukhus inför planerat kejsarsnitt var inte patientsäkert. Därför får nu sjukhuset kritik.

Mer läsning

Annons